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胸外科肺部手术术前准备及术后康复指导
发布时间:2019/07/01发布人:

       当患者罹患肺部疾病经胸外科门诊医生初步诊断后,潜在需要接受手术治疗的病人通常会收住院进一步检查。在一系列检查过程中,一部分病人由于当前手术指针不明确,医生可能会建议患者暂时出院,定期针对肺部疾病进行门诊随访观察治疗。也有一部分病人,在检查中发现肺部病变接受其它非手术替代治疗,如内科治疗,放疗或介入治疗等更为适合,胸外科医生也会建议并推荐病人到相应科室继续治疗。而当胸外科医生确立患者需要接受手术治疗后患者即会进入术前准备阶段。需要指出的是,肺部手术并不是仅仅针对肺部恶性肿瘤(肺癌),其它一些肺部良性肿瘤(肺错构瘤,硬化性肺细胞瘤,肺平滑肌瘤,炎性肉芽肿等),需要接受手术治疗的肺部感染性病变(肺脓肿,真菌、结核、寄生虫感染等),肺发育异常(肺囊肿,肺隔离症,肺动静脉瘘等),气胸,肺大疱,病变部位局限的支气管扩张,高度怀疑恶性病变的肺部结节等也往往需要接受肺部手术。这些疾病在术前准备和术后康复指导方面有共通的方面,我们将在本文一并说明。肺移植涉及复杂的患者术前筛选和术后抗排异、抗感染治疗和护理,这一类患者的术前准备和术后康复指导我们将会另外进行阐述。

 

术前准备篇

一、如何有效实现医患沟通并积极配合检查

1.  主诊医生在短暂的门诊时间内可能无法对患者进行全方位的了解。这就需要患者和家属在办理好住院手续后与床位医生或主诊医生就患者病情再次进行详细的沟通。患者与您的医生在谈话前应当整理好自己既往的就诊记录,包括各类检查、检验报告,病理报告等,按照时间顺序整理好各类影像学胶片。当医生询问既往史时,建议患者由远及近向医生介绍过去生过哪些疾病,接受过什么治疗,目前这些疾病处在什么状态。有时医生会适时的打断患者的介绍,这时请不要介意,这是由于医生关注的重点有时与患者所表达的内容出现偏差,为实现高效沟通而采用的一种方法。

2.  患者应当主动向医生提供目前服用药物名称。特别是抗血小板药物,如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、阿西单抗和替罗非班等。抗凝血药,如低分子肝素,华法令,阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班、达比加群等。这些药物会增加术中或术后出血风险,往往在术前需要停药一段时间。一些合并有心脏器械植入(冠脉支架、瓣膜),深静脉血栓,新发脑梗的患者由于停用抗血小板或抗凝药可能会促使血栓形成,这时患者应当向您的医生说明情况,由医生来决定是否需要替代药物桥接抗凝治疗。对患有高血压,糖尿病等疾病的患者应当告知医生目前使用药物的名称、剂量和治疗效果,通常医生会建议患者继续使用原有药物,并在入院检测患者血糖,血压等因素后对原使用药物做出适当的调整。

3.  在医生开具住院检查和检验医嘱,并由护士完成预约后,患者凭预约单在相应的时间和地点完成检查。上海市胸科医院实验室检验类项目,如抽血,尿,粪便检查大多数不需要空腹检查,少数需要空腹抽血检验项目听从护士安排。对于大型设备检查,如胸腹部CT,头颅MRI,腹部超声,全身PET/CT,骨扫描等请按照预约时间按时前往检查。需要说明的是,目前受医疗资源,检查互斥等客观因素限制,不能在一天内完成全部大型检查。如患者有特殊原因,可与床位医生或主诊医生联系解决。在检查过程中,如遇到患者不能明白医生话语含义,可要求医生重复或普通话讲解。

4.   有创性检查,如气管镜、超声气管镜,食管镜,肺或淋巴结穿刺活检等,因为存在一定风险,患者或家属可与医生沟通签字,了解情况消除紧张情绪。检查完毕后应在医院观察2-6小时。检查后可能出现一过性发热(低于38℃),小量咯血或呕血,一般出现类似症状不必过度紧张,继续观察即可。

5.  为了不影响后续手术治疗安排,建议患者提前告知医生近期个人或家庭重要事件安排。女性病人应当告知医生近期月经史。

二、进行严格的戒烟

1.   患者如果既往吸烟,需要进行严格的戒烟。一般接受肺部手术患者,术前戒烟至少2周以上,对于合并有肺功能障碍的患者要求有更长的戒烟时间并配合有效的药物治疗。

2.   如果有二手烟接触,需要严格避免二手烟接触,包括接触父母的二手烟、配偶的二手烟、公共场所的二手烟。

3.   家属有必要配合医生积极鼓励并监督患者戒烟。如患者确有戒烟困难,可寻求戒烟专题门诊帮助。

三、避免雾霾环境预防感冒

1.   雾霾能刺激呼吸道,诱发呼吸道痉挛。对于合并有肺功能不全的患者,雾霾会进一步加重咳嗽、咳痰、胸闷、气急等症状。因此,当空气质量在三级及以上情况下应减少或避免室外活动。如确想外出锻炼,应避免清晨或晚间。

2.   外地患者来沪就医,面临居住环境改变及气候环境的不适应。应当适时增减衣物,给身体补充足够的水分,避免熬夜,比平时更多的摄入水果和蔬菜,并保持心态乐观。

四、呼吸锻炼

1.   在入院初始阶段,患者因在医生和护士指导下有意识的进行深呼吸训练,这些训练将利于手术后肺膨胀,一定程度减少术后并发症发生,加速患者康复。(1)腹式呼吸:身体放松,取立位,左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松,静息呼吸。吸气时用鼻吸入,尽力挺腹,胸部不动;呼气时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最少活动幅度,缓呼深吸,增进肺泡通气量。每分钟呼吸7-8次,如此反复训练,每次10-20分钟,每日2次。熟练后逐步增加次数和时间。(2)缩唇呼吸:呼吸时用鼻吸气用口呼气,呼气时口唇缩拢似吹口哨状,持续慢慢呼气,同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1:2或1:3。缩唇大小程度与呼气流量自行选择调整。(3)呵欠动作:每5-10min呵欠1次,持续吸气约5s后慢呼气。(4)双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸:双手分别置于腋下第6肋,吸气时手感胸部扩张,或者以手置于呼吸弱的一侧胸,身体稍倾向或卧向健侧,吸气时尽量让气体进入患侧,以手感或绷带检查呼吸结果。(5)上肺呼吸:手置以锁骨,吸气时凸出,呼气时下凹。(6)吸气动作:一次比一次更深的腹式呼吸,共3次。

2.   有意识的接受咳嗽训练,通过腹式或胸式呼吸方法,放松喉部肌肉,张口稍伸舌连续咳嗽2、3声,每日10-20次。

3.   加强心肺联合功能,可以通过室内登楼训练完成,训练强度以稍感疲劳为宜,不宜过度吃力,在训练过程中,患者家属应当陪同,注意患者的呼吸心率表现,如有不适立即停止训练。

五、术前饮食安排

1.   医生对于胸部手术术前饮食没有特别推荐,通常患者可以秉承“营养、均衡、清淡、安全”的方式安排饮食。除非一部分患有特定疾病如心、肾功能不全,痛风,糖尿病患者要限定钠,蛋白,嘌呤和碳水化合物等的摄入量。西医和中医的理论体系不同,也不需要吃中药,所以无需特别“忌口”。具体来说,患者饮食可较平时更加清淡,保证每日蛋白,维生素和矿物质的摄取。对于平时消化功能较弱的患者要减少豆制品,未发酵乳制品的摄入,避免因消化不良造成的腹胀。建议减少进食生冷食物,防止过敏、腹泻发生。

2.  由于中药组方较为复杂,以及潜在的肝肾功能影响,除非术前有需要治疗的特殊情况,医生不建议服用中成药制剂改善体质。同时不建议通过一些具有药用价值食品或药品进补,如鹿茸,虫草,灵芝孢子粉等。

3.  住院期间避免饮酒。

六、术前心理准备

术前患者由于手术日期的临近,有较重的心理压力是非常正常的。一般来说,心理压力主要来源于两个方面,一是源自对疾病本身的担心,特别是肿瘤患者,这样的情况患者家属可与患者多沟通,并多交流疾病以外的内容,分散和缓解患者的忧虑。另外,对手术本身和术后疼痛的恐惧也会加重患者思想负担。患者和家属可与医生在术前谈话时充分沟通,了解手术情况和术后镇痛管理,从而减轻顾虑。同时,也建议患者本身心态积极,从容面对,更好的配合医护人员和家属。

七、写给术前最后一晚

经过漫长的等待和煎熬,明天就要手术了。患者的心情一定非常复杂,或是紧张,或是害怕。但请相信,医生和护士已经做好了充分准备,考虑到了各种可能。在医生不经意的外表下,是长时间的学习和经验积累,对于病情医生已了然于心。相信经过这一次的手术洗礼,必然会重获健康。

 

术后康复篇

一、住院期间常见的术后不良反应

1.  疼痛是患者对手术的主要恐惧因素,也是术后患者主诉最多的不良反应。肺部手术疼痛常见原因包括:手术创伤、留置引流管、肋间神经损伤或压迫、胸膜受损、焦虑或紧张等情绪、术后体位不适等。术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术后并发症发生率是十分重要的。目前,医生推荐患者采用预防性或按时、按需镇痛,以达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应。在具体实践中,通常采用多模式镇痛。多模式镇痛是指镇痛方法的联合及镇痛药物的联合。除医生的镇痛治疗外,对于患者而言,焦虑、抑郁等情绪是影响患者疼痛的独立危险因素,疼痛也会加重患者焦虑、抑郁等情绪。患者与医生有效沟通可以减少患者术后疼痛强度。患者可以积极向自己的医生主动报告自己的疼痛体验,消除害怕镇痛药物成瘾、药物严重不良反应的顾虑和担心。就肺部手术而言,患者在胸腔引流管留置期间往往疼痛感较强,有时与呼吸幅度有关,而在引流管拔除后可有明显的疼痛缓解。因此,更好的配合医生完成术后康复锻炼,更早的拔除胸腔引流管也是缓解疼痛的有效手段。

2.  术后恶心呕吐是另一个困扰术后病人的不良反应,对于一些女性病人,有时术后恶心呕吐较疼痛更加难以忍受。一般来讲,女性、非吸烟、既往有术后恶心呕吐史或晕动病史病人,在术后使用阿片类镇痛药是术后恶心呕吐的常见原因。在上海市胸科医院胸外科医生会联合麻醉科医生,根据规范针对术后恶心呕吐给予患者预防用药和术后止吐治疗,最大限度降低患者的不适。对于患者而言,感到恶心时尽量卧床休息,发生呕吐时应将病人去枕平卧,头部偏向一侧,以免发生误吸呛咳,稍后医护人员或家属可侧卧轻拍患者背部,呕吐后使用温水漱口。平时保持病房内空气流通,患者可听听喜欢的音乐,看些喜欢的读物,避免不良刺激。家属多与患者交流,了解其存在的不良情绪,进行心理疏导,对于存在恐惧和紧张情绪的患者,多对其进行安慰和鼓励。进食时尽量避开容易发生恶心的时间,多进食菜汤、粥、发酵乳等清淡易消化的食物,多吃新鲜的蔬菜和水果,避免进食油腻,高脂肪和有刺激性的食物,指导患者多饮水,补充呕吐流失的水分。通常恶心呕吐症状在术后48小时后将有明显缓解。

3.  肺部手术腹胀便秘较普外科胃肠手术后腹胀便秘发生率低。但在实际临床工作中仍然遇到非常多的患者存在这一问题。术后早期腹胀多是因为胃肠道蠕动受抑制,肠腔内的积气不能排出所致。产生原因与手术对支配胃肠神经产生刺激,反射性引起胃肠蠕动抑制;术后水、电解质平衡紊乱,特别是低钾血症,使胃肠蠕动减弱;麻醉诱导期吞咽大量空气;术中使用的麻醉药品及术后使用镇痛泵或解痉镇痛药等因素有关。胸外科医生会给予促胃动力药物增强胃肠蠕动改善腹胀,并且给予乳果糖、开塞露通过内服外用改善便秘。同时患者也要早期下床活动,暂时不能下床者也应早期在床上活动,对防止或减轻腹胀较为有效。也可进行腹部按摩促进胃肠蠕动。出现尿潴留时,进行排尿训练并热敷,缓解尿潴留症状。患者术后进食少量低脂、易消化流质饮食,不吃牛奶、豆类等产气食物。进食应少量多餐,鼓励患者多饮水,多吃蔬菜、水果,增加肠蠕动,促进排便,减少腹胀所致的不适。

4.  发热是胸外科术后常见症状。但与患者的认识不同,在接受肺手术发热病人中,只有一小部分是由于感染引起。而一些非感染性发热,主要由术后炎性反应、胸腔积液血肿吸收或肺复张不充分所导致的发热。术后发热,尤其是在大手术后24小时内出现的发热,常常是术后机体的正常反应,属于手术创伤引起的非感染性炎症反应,通常无需特殊处理,进行降温处理和补液即可。对于患者,如出现发热,还应当向医生描述发热时的伴随情况,如有无寒战,是否在输血,是否与使用特定药物有关,发热的昼夜规律等也有助于医生判断发热原因。切不可盲目自行口服抗感冒类药物。

5.  术后皮下气肿往往会引起患者和家属的高度紧张。胸颈部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿,以手按压皮下气肿的皮肤,可引起气体在皮下组织内移动,可出现捻发感或握雪感。胸外科术后出现这一症状主要是由于胸腔内原有气体或肺泡-支气管破裂新溢出气体部分从胸膜破口处游走于皮下疏松组织间隙内造成。术后皮下气肿通常发生在胸腔引流管拔管前和拔管后,如皮下气肿随时间推移无明显进展,无明显阻碍呼吸,复查胸片无明显肺组织压缩的患者可继续观察。这部分患者可使用布胸带捆扎胸壁减少气体进入皮下。全部皮下气肿将在两周内吸收消退。而当伴随有肺组织进一步压缩,发热,漏气明显的进展性皮下气肿的患者,医生则会判断和治疗气体来源并通过负压吸引,改变引流管直径等方式改善引流,或采用胸部粗针排气,胸部皮肤切开等方式缓解皮下气肿。

二、术后康复锻炼

1.术后深呼吸及咳嗽锻炼能够促进肺的复张,防止肺泡塌陷,有效增强痰液和术后气道内淤血排出。患者术前和术后深呼吸及咳嗽锻炼是整个胸外科手术围手术期康复的重要组成部分,贯穿于整个治疗过程。具体方法可参见前述“呼吸锻炼”部分。值得注意的,有相当数量患者由于术后疼痛和乏力等原因进行术后深呼吸及咳嗽锻炼的动力不足。建议患者可在晨起、午后或傍晚精力相对充沛的时间进行锻炼,也可在下地活动时一并进行锻炼。咳嗽时患者可用对侧手掌按压在切口部位,以减少震动牵拉引起的疼痛。

2.术后早期下地活动增加肺活量,利于排痰,减少肺部并发症,改善血液循环,促进伤口愈合,并且有利于胃肠道功能的恢复,增进食欲,减少腹胀,特别是防止下肢静脉血栓。患者无须担心下地活动或咳嗽而导致切口裂开。一般患者可在术后第一天少量进食早饭后在家人协助下双脚离地在床边坐立,如无明显头晕等症状可有家人搀扶站立3-5分钟,逐步开始在病房内活动。至术后第二天活动范围可扩展至病房外并自行入厕和洗漱。在活动期间可同时配合深呼吸及咳嗽锻炼。在下地活动时应当注意:不要跌倒;不要牵拉引流管;引流瓶不要抬举过高,以不超过膝关节为宜;如引流瓶被打翻或者引流瓶破裂要及时与医生护士联系。

3.拍背促进肺部排痰通常在术后第一天开始,护士或家属可在患者雾化中或雾化结束后帮助患者拍背,同时嘱患者主动咳嗽,帮助排痰。

4.术后由于疼痛或制动,患者术侧肩关节可出现僵硬和活动受限同时伴有活动疼痛。因此,早期的上肢关节功能锻炼是非常必要的。具体方法包括:反复双手相握,伸直并抬起上肢,举过头顶,然后放下;反复双手相握,抬高上肢过头,触摸颈后部,然后将手放下至开始姿势;反复一只手放于背后,用拇指尖触摸肩胛骨,然后将手置于开始姿势。如患者在出院后仍感肩关节活动受限或不适可继续到康复科进行治疗。

三、关于出院后回家

1.   当患者结束住院治疗出院回家后,在一段时间可能会出现各种不适感。比较突出的包括少量皮下气肿,低于38℃的低热,胸闷,咳嗽,术侧胸壁疼痛及切口周围类似触电、麻木、蚁行等异样感。少量皮下气肿通常在2周内逐步消失,低热症状通常在3-7日内逐步消失,其它症状有可能持续2周至6月。对于年轻患者咳嗽可能是引起术后不适主要症状,而老年患者胸闷气急则表现为主要症状。需要肺部手术患者注意的是,如果出院回家后出现下列症状,需要尽快到就近医院门诊或急诊治疗。这些症状包括:进展性皮下气肿,连续超过2日的高热(>38℃),突发胸痛或腹痛,胸闷气急加重,咳出胸水样痰等。

2.   一般情况下,在上海市胸科医院胸外科接受肺部手术的患者在出院后不需要继续转往其它医院继续治疗。医生在患者出院时会给患者开具少量止痛,化痰,止咳的口服药。这些药遵医嘱服用即可,不必长期服用。不建议患者自行服用中药材进补,如患者需求中医治疗建议患者到正规中医院或中医科治疗。

3.   患者出院后短期饮食仍以高蛋白、易吸收的食物为主,待1周后胃肠功能恢复,便秘改善后可恢复到正常饮食,并保持营养均衡的健康膳食习惯,不必刻意“忌口”或刻意摄入特定食物。严格戒烟并远离二手烟。保持规律的睡眠习惯。

4.   在患者出院后初期深呼吸,散步,太极拳等都是医生推荐的锻炼方式,在实际运动锻炼方面因遵循循序渐进。通常在术后1月左右,患者可过渡到低强度活动中,但1-3月内仍要避免重体力劳动和过度劳累。

5.   出院后能不能洗澡?现有证据提示术后洗澡似乎和切口感染关系不大。但对于胸腔镜小切口,由于手术中器械反复摩擦、挤压,术后留置胸管的卡压等,往往使手术切口的愈合速度较常规切口慢很多,加之主操作切口往往靠近乳房,增加了皮下脂肪液化的风险。所以术后早期沐浴是否会对胸腔镜小切口,特别是胸腔引流管留置切口造成愈合延迟,还有待研究。建议如切口部位在出院后仍然间断有淡黄色液体渗出,或者有明显的线结反应还应保持切口部位干燥,其他部位用湿毛巾擦拭清洁。手术2-4周经手术医生复查后,再行全身沐浴,期间可用湿毛巾擦拭保持个人卫生。

6.  一般建议术后一个月左右,到手术组医生门诊时间复查,了解术后康复情况,给予患者术后进一步治疗或康复方案的指导。

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