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成人术后疼痛治疗进展
发布时间:2018-12-21

        术后疼痛从性质上而言,是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛,通常持续不超过7 d。手术创伤导致的神经末梢或神经纤维受损。伤害性信号向中枢发放冲动,沿外周痛觉感受器,一级传入纤维传至脊髓背角,换神经元后沿脊髓丘脑束等上行途径传递至丘脑、边缘系统等疼痛中枢部位,导致疼痛被整合和感知,同时脑和脊髓会产生肽类、胺类物质(如各种阿片肽、肾上腺素、五羟色胺、去甲肾上腺素等)有抑制疼痛上传的作用,以上四个阶段,简要地概括了急性疼痛的神经传导途径。一旦创伤愈合,异常兴奋灶消除,神经系统的传导功能即恢复正常。

       良好的术后镇痛应是个体化的,而且与手术方式、创伤范围、疼痛强度相关。综合各种外科手术的镇痛要求,术后镇痛的目标应是:(1)充分保证病人安全;(2)持续有效的镇痛,包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛;(3)清醒镇痛;(4)制止运动痛;(5)不良反应少;(6)病人满意度高。

       术后镇痛的最常见药物配方是对乙酰氨基酚和NSAIDs或选择性COX-2抑制剂以及阿片类药物、曲马多配合,是术后镇痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。环氧化酶抑制药可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药。环氧化酶抑制药由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点,是现今多模式镇痛的基础用药。已明确非选择性NSAIDs的副作用包括:导致消化道溃疡和出血,抑制血小板功能,肾脏毒性作用,心血管副作用,肝脏副作用和过敏反应等。选择性COX-2的副作用主要是:心脑血管副作用,肾脏副作用,消化道副作用,妨碍肠黏膜愈合和过敏反应。两者比较,非选择性NSAIDs引起消化道溃疡或出血。抑制血小板功能的副作用较为明显,其中酮洛酸有一定蓄积作用,需停药数天后血小板功能方能恢复。选择性COX-2抑制药的心脑血管卒中发生率较高。特别要注意的是副作用的发生与药物的剂量和使用时间长短相关,与原先有无基础疾病(如上消化道出血、心肌缺血等)相关,与年龄(高龄)和性别(男性并发症发生率高),以及是否同时使用大剂量激素等因素相关。

近年来,国内密集上市了一批阿片受体激动拮抗药(地佐辛、布托啡诺、喷他佐辛和纳尔布啡),这类药物具有拮抗“阿片受体,激动κ阿片受体”的作用。这类药物的镇痛、呼吸抑制和其他作用既有剂量依赖性,也有封顶效应,成瘾性低。此类药物与阿片受体激动药如**等合用时,可减低**等的副作用,但镇痛作用未必增强,或反有减弱。或增强有限,不能发挥l+1≥2的相加或协同作用。

       近年来区域阻滞由于镇痛作用强。不影响神志,便于术后及早恢复运动和锻炼,方法简单,价格低廉,得到了高度重视。区域阻滞常用的方法包括:硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、胸膜腔或腹膜腔阻滞、外周神经阻滞(如坐骨神经、股神经、臂丛神经、上腹下神经等)和术后持续伤口局部镇痛等方法。外周神经阻滞可在超声引导或神经刺激器引导下施行,大大提高了成功率,通常单一使用局部麻醉药,以避免使用镇痛药带来副作用。与椎管内镇痛相比,可只进行感觉神经阻滞,避免阻滞运动神经,有利于术后功能锻炼,无呼吸循环抑制是其优点。硬膜外或外周神经阻滞均可采用分次给药,病人自控给药或持续给药的方法。通过弹性回缩镇痛泵和埋藏多孔导管伤口持续输注局麻药,已广泛用于胸部手术、腹部手术和四肢手术,可以与PCIA配合,也可单独应用。