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冠心病患者术前评估及术前准备
发布时间:2018-12-21

       冠心病始终是胸外科患者术前评估的重点。应该根据不同的患者区别对待:首先最要关注的是病人的症状,如果有心脏疾病活动期表现,应首先处理心脏问题。除心脏疾病活动期外,对于手术范围小、手术时间短的浅表手术无需作进一步评估准备。对于无明显症状的患者,即便有罹患冠心病的高危风险或可疑冠心病,因无计划在非心脏手术前重建冠脉,故没有必要在限期非心脏手术前明确诊断。尚无证据表明冠状动脉重建对此类患者有益,但在围术期处理中应将其视为冠心病人而加强监护治疗。对于CABG或冠脉支架的患者应该了解其术式、支架性质、所有正在用于治疗药物的名称名称、类型、作用持续时间,并在非心脏手术前计划好停止双重抗血小板治疗药物的时间(图1)。

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 图1. 对可疑冠心病患者限期非心脏手术的麻醉前处理流程

         冠心病患者胸科手术前行介入治疗对心脏的保护作用,目前证据还比较有限手术(PCI后90天内手术)。由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用,因此目前认为除非符合介入治疗指证的患者才进行PCI:术前PCI通常在左主干病变,多支病变低射血分数,不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的患者中进行;围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危,血流动力学不稳定的患者。关于近期PCI对患者预后的影响,很多研究表明如果PCI与非心脏手术的时间较接近,不良心脏事件的发生不但没有下降,反而更高。由于90%的PCI包含了支架植入,绝大多数研究认为术后支架内血栓形成最终导致心脏不良事件的反生。

       因此,对于每一个患者的特殊处理,应由心内科、外科及麻醉科详细讨论,根据外科情况的紧迫性,患者介入治疗及抗血小板药物使用的具体情况来确定围术期最佳处理方案:a 介入治疗只能由患者的临床情况所决定,而不应该由手术与否来决定,预防性介入治疗没有特别必要;b 若术前再血管化不可避免,尽量选用裸金属支架或单纯球囊成型,在患者从非心脏手术恢复后再行支架植入;c 血管成形术后至少延迟1周以便血管损伤的愈合;如果裸金属支架植入,至少延迟2周,4~6周更佳;药物支架涂层支架血栓形成危险期延长,雷帕霉素洗脱支架延迟术后3个月,紫杉醇洗脱支架延迟术后6个月;d 在PCI后最初6~12周,一般只有挽救生命的手术才可以进行;e 在6~12周后,在非心脏手术前7-10天简单停用所有抗血小板药物是不明智的,因为大多数患者可以从维持治疗中受益。按照2007年指南推荐,术前放置支架的患者进行非心脏手术的时间间隔如图3示。在某些患者应考虑延长抗血小板治疗的时间,如曾发生支架内血栓形成、多支血管支架、仅存冠状动脉内支架或桥血管内支架。

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